原创 2016-08-30 中国妇产科在线 【编者按】宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率在女性恶性肿瘤中居第二位,仅次于乳腺癌。宫颈癌的发生发展存在较长的癌前病变阶段,通过早期筛查可以明显降低其发病率。随着宫颈癌早期筛查技术的广泛应用,宫颈癌的发病率呈下降趋势。宫颈癌是世界上唯一一个病因明确的恶性肿瘤,高危型HPV持续感染是引起宫颈癌的主要因素,在欧美一些国家,已经把HPV检测作为初筛。由于我国地域宽广,经济发展不均衡,各地宫颈癌的筛查方案不尽相同。中国妇产科在线采访到上海交通大学附属国际和平妇幼保健院宫颈科吴丹主任,吴主任就宫颈癌的发病现状及国际通用的筛查流程、国内宫颈癌筛查流程及与国际接轨的障碍、适合我国国情的宫颈癌筛查方案、宫颈疾病的分级诊疗方法及意义、宫颈HPV感染的治疗等方面做了详细的讲解。吴丹主任讲到:妇科医生任重而道远,一方面有责任把早期宫颈癌和重度癌前病变筛查出来并及时治疗,另外还有义务做好宣教,普及宫颈癌的基本知识,“预防重于治疗”。随着我国医改分级诊疗的逐步推进,对基层医生尤其是细胞病理学医生的培训势在必行。 1、中国妇产科在线:吴主任,您好,感谢您接受中国妇产科在线记者的采访!宫颈癌的发生发展存在较长的癌前病变阶段,通过早期筛查可以明显降低其发病率。您长期从事宫颈癌的临床研究工作,请您谈一下宫颈癌的发病现状及国际通用的筛查流程。 吴丹主任:您好,也非常感谢中国妇产科在线的采访。2000年WHO报道显示,宫颈癌是女性常见恶性肿瘤,其发病仅次于乳腺癌,居第二位WHO估计世界范围内的宫颈癌新发病例为52.8万,85%发生于经济欠发达地区。宫颈癌筛查虽然大大减少了宫颈癌的发病率与死亡率,但在发展中国家,宫颈癌的发病率与死亡率仍比发达国家高。 宫颈癌同其他全身恶性肿瘤的不同之处在于:1、病因明确;2、可以通过筛查发现宫颈癌前病变;3、是唯一一个可以通过注射疫苗来预防的恶性肿瘤。目前我国宫颈癌的发病率死亡率有所下降,这主要同宫颈癌筛查工作的广泛开展有关,但令人担忧的是宫颈癌呈现越来越年轻化趋势,未婚未育前的宫颈高度癌前病变患者也在增加。宫颈癌具有明显的癌前病变阶段,可以通过尽早发现癌前病变,早期及时治疗,阻断其向宫颈癌的进展。在女性常见的HPV感染类型中,高危HPV持续感染是引起宫颈癌的主要因素,低危HPV感染主要引起生殖器湿疣。其中高危16、18型HPV最常见,引起大约70%的宫颈癌。HPV感染的高危人群主要集中在性伴侣过多、早婚、早育、多产、早产等女性,其他如合并免疫系统疾病如艾滋病、器官移植、单纯疱疹病毒感染等免疫力低下长期口服免疫抑制剂的患者,均属于高危人群。 国际上,广泛用于宫颈癌初筛的手段有:高危HPV检测联合细胞学检查;单独HPV检测;单独细胞学检查,在过去的十年,国际上宫颈癌筛查指南经历了若干次修改,这主要是基于各国国情、费用、操作方法及患者的接受程度不同。尚没有一种固定的筛查模式可以照抄照搬在不同的国家。在中国目前大量的关注度都在如何早期筛查出宫颈癌,而忽略了宫颈癌的预防宣教。我国在性教育、性卫生方面的宣教和国外差距甚远。在国外,-12岁左右就开始接受性教育:如何保护自己、避免性传播疾病的发生;而在中国,这方面的宣教非常贫乏和落后,甚至在大学课堂也是羞于启齿的。在国外十年前已经开始注射宫颈癌疫苗预防宫颈癌,做到一级预防,而在中国,宫颈癌疫苗今年才审批通过,姗姗来迟。。因此,中国的妇科医生任重而道远,一方面有责任把癌前病变筛查出来,及时治疗,另一方面还有义务做好宣教,普及宫颈癌的基本知识,“一级预防重于治疗”。 2、中国妇产科在线:我国是世界上宫颈癌高发国家,仅次于智利,每年宫颈癌新发病例15万,其中死亡5.3万人,患病与死亡人数约占全世界近1/4,开展宫颈癌的筛查工作是妇女保健工作的重点,请您谈一下国内宫颈癌筛查流程及与国际接轨有哪些障碍? 吴丹主任:十几年以来,国内一直遵循的宫颈癌筛查原则是三阶梯的筛查策略:1、首先进行宫颈细胞学检查,以前常规进行宫颈刮片检查,近十年进展为宫颈液基细胞学检查(TCT);2、细胞学异常后行阴道镜检查,可疑部位进行活检;3、组织学诊断,是诊断宫颈癌的金标准。 三阶梯的筛查方法一直沿用到现在。2008年,自德国豪森教授发现HPV感染是引起宫颈癌的必要条件以来,临床上开始重视HPV的检查。国外有许多国家已将HPV检测用于宫颈癌的初筛。。中国在宫颈癌的筛查方面同国际接轨非常密切和及时,国际上有新的指南出台,国内就会马上跟进,但是地区效应参差不齐,在我国经济比较落后的地区,根本无法普及与国际接轨的筛查手段,特染作为简单易行的宫颈癌快速筛查值得推广。中国人口众多,尚没有大样本的研究证据指出哪一种筛查方法是最适合中国国情。 3、中国妇产科在线:我国地域宽广,经济发展不均衡,尤其中西部地区,经济状况较差,群众的卫生保健意识缺乏,医疗水平低,宫颈癌筛查工作与经济发达地区存在很大差异,发病率及死亡率高。请您谈一下您认为什么样的筛查方案才适合我国国情,有没有更好的筛查方法针对中国医疗水平的参差不齐,切实降低适龄妇女发病的风险? 吴丹主任:目前,国内宫颈癌筛查尚无统一的流程,有的医院是TCT+HPV联合筛查,有的则沿用单纯的宫颈刮片检查,多数进展为只做TCT检查,有的是先做HPV检测, TCT用来分流。首先,宫颈癌三阶梯筛查中第一阶梯细胞学初筛在我国存在诸多问题:人口基数大、卫生资源短缺、病理医生缺乏,尤其是细胞病理学医生严重不足;TCT/LCT敏感性低,假阴性率较高;结果可重复性差,即同一张细胞涂片不同的病理科医生会给出不同的判读结果,差异甚至40-70%;缺乏常态化TBS分类系统学习和培训机构;细胞病理医师没有考核准入制;质控标准及审核机制不规范等等。 诸多因素导致我国宫颈癌筛查工作的第一阶梯细胞学检查不确定性、不稳定性、不标准性。其次,如果把HPV检测用于我国宫颈癌的初筛,虽然敏感性得到了改善,但依然会漏掉一部分HPV阴性的宫颈癌患者,同时,检出过多的HPV阳性携带者也会给患者和社会带来恐慌。并且价格300元的HPV检测对不发达地区,仍然属于无法承受的财政支出。在国外,一个合格的细胞病理学医生要经过很多年的培训以及大病理科的轮转以后再读细胞学涂片。但国内发达地区与不发达地区病理科医生的资源分步不均衡,不发达地区甚至没有专业的细胞学病理医生,一般都是普通病理科医生进行读片,或者妇科医生经过几个月的培训后就开始读片,出具报告单,因此可信度可想而知。国外TCT的报告是有细胞病理医生的坚实技术作保障,HPV作为初筛也有雄厚的经济基础做保障,在中国完全照搬国外的筛查策略是很不现实的。评价宫颈癌筛查策略是否合适,一方面是它是否能最大程度减少漏检、提高检出率,同时要兼顾到普通人群中宫颈癌的发生率、易接受性、成本效益分析、细胞病理医师资源情况等综合因素考虑。 针对我国国情,在宫颈癌筛查中,虽然细胞学涂片敏感性低,但特异性高,在筛查流程中TCT在HPV阳性组进一步的分流筛查中具有重要地位。但首先要建立和完善细胞病理科医生的规范化培训,加强细胞学质控,这样才能给出相对可靠的细胞学检测结果。另外,现在国内有70多家HPV检测机构,如果能降低HPV检测的费用,使HPV检测费用平民化,HPV检测就可以作为宫颈癌筛查的初筛,阳性者再行宫颈细胞学分流,可以提高筛查的准确率。当然,最理想化的筛查方法是:在价格亲民的基础上,细胞学和HPV检测一次性取材,(减少对患者的重复性操作,避免两次取材的相互影响)同时分析两种结果。另外在资源匮乏以及缺乏合格的细胞病理学医生的地区,也可以进行一些简捷的筛查方法—如特染上皮组织染色:根据宫颈颜色的变化(颜色越深病变越重)筛查出早期宫颈癌,也不失为一种经济、实用、快捷的宫颈癌筛查方法。 4、中国妇产科在线:在2016年医改十大重点任务中,分级诊疗的改革是一大亮点。分级诊疗制度就是把各级医疗机构的职责明确下来,合理安排、利用好各自的医疗资源,小医院治小病,大医院治大病,使大型医院就诊的患者得到分流。请您谈一下宫颈疾病的分级诊疗方法及意义。 吴丹主任:分级诊疗是我国医改的重点,我个人认为宫颈癌的筛查没必要都放在三甲医院,完全可以由基层医疗机构完成,但要提高基层医院医生的意识,利用有限的医疗资源,用合理的方法筛查出早期宫颈病变。筛查出的宫颈低级别病变可以在二级医院治疗,高级别病变或合并其他全身系统病变的患者,可以去上级医院转诊,这样的话,可以使大医院就诊的患者得到分流,小医院也有事可做,各司其职。因此,随着医改分级诊疗的不断推进,对基层医生尤其是细胞病理学医生的培训势在必行。 5、中国妇产科在线:宫颈癌病因明确,是由持续性人乳头瘤病毒(HPV)感染引起。80%的女性一生当中会感染HPV,绝大部分会自然清除,少部分持续感染者发展成癌前病变。目前,对于HPV感染的治疗存在争议,您擅长宫颈HPV感染的诊治,请你谈一谈治疗宫颈HPV感染的方法有哪些,效果如何。 吴丹主任:宫颈癌病因明确,是由持续性高危人乳头瘤病毒(HPV)感染引起,但是,并不是存在HPV感染就一定会患宫颈癌,HPV感染是宫颈癌的必要条件。女性在性生活活跃期间,HPV感染率很高,但真正发生宫颈癌和癌前病变的只是少数,大部分感染HPV的女性,都可以通过自身的细胞免疫和体液免疫将其清除掉,只有持续、长期的HPV感染才会引起宫颈细胞的病变。从机理方面来讲,HPV病毒是环形的DNA病毒,只有转变成线形,嵌合到宫颈细胞的基因组当中,宫颈细胞才会发生异常病变。对于HPV感染的治疗,国内和国际已经达成共识,“治病不治毒”。也就是说,HPV感染不需要治疗,只需要筛查出病变,治疗病变,这是原则。单纯HPV感染尚未导致宫颈疾病者,要做好自身的防护,避免交叉感染,注意性卫生,减少性伴侣,避免早婚早育,性生活采用避孕套等。临床应用的一些中成药或干扰素等,可以在一定程度上提高患者的局部免疫力,对病毒的清除也可以起到一定的作用。
来源:华大基因经常听到有女性朋友在接受诊断性放射线,比如胸部x片,口腔x线照射,或者腹部x线照射后,发现怀孕了,或者怀孕期间因为疾病原因不得不接受x线照射了,于是身边朋友甚至很多医生都告诉她,孕期受到了照射会造成胎儿畸形,趁早终止妊娠,引产了事。谁也不想有个不健康的孩子,于是刚刚有的满腔欢喜和对宝宝的憧憬立刻被身心的双重伤害所替代。一个小生命就被扼杀在胚胎期了。我每次看到都感觉心痛难耐。孕期受了照射真的会影响胎儿吗?怀孕期间因诊断的需要可能接受的放射性诊断措施有x线照射,超声波,核磁共振,CT扫描,或者核医学诊断。其中,x线照射是最常见也是最容易引起孕妇和家属惊恐的。这来源于公众的普遍认识,认为X线照射会伤害胎儿,甚至引起畸胎。中国自由的堕胎政策又导致孕妇为避免畸胎的可能而选择堕胎的非常常见。的确,高剂量的离子射线如x线会对胎儿造成很多严重损伤,如流产,胎儿生长障碍,小脑畸形,智力发育障碍,提高儿童恶性肿瘤风险。但诊断性的x线有危险吗?根据美国放射学会,美国妇产学院,美国食品药品监督局的临床指导,绝大多数诊断性的放射性检查是不会造成胎儿伤害的,如果非说有也是非常非常低的。而美国放射学会明确的说单次诊断性的x线检查的受照射剂量根本达不到能造成胚胎或者胎儿伤害的剂量。因此单次诊断性的x线照射不能成为堕胎的理由。我一再在这里强调这个诊断性三个字,因为治疗性的放射线剂量会远远超过诊断性放射,那是另外一回事了。一些女性在知道怀孕之前因为某些原因照射了放射线,因此惶恐不安,加上一些医生也错误的建议,导致这些女性一咬牙为了健康的孩子只好选择堕胎了。而一旦怀上孩子了,也还是有可能因为某些疾病或者意外需要使用x线检查做出正确诊断。那我们来看看数据,看看诊断性的检查会不会造成胎儿损伤,甚至畸胎。胎儿接受的x线照射如果剂量低于50毫Gy(gy是一种放射剂量单位,1gy等于100 rad,50毫Gy也就是5 rad,等于5000毫rad)是不会对胎儿造成健康影响的。胎儿只有受到高于100毫gy的照射才可能出现健康问题,而尤以孕8到25周间最为敏感。100毫gy的剂量在通常的诊断性x线照射根本不会使用到,除开钡灌肠,小肠连续成像,或者放射性治疗时才有可能达到这样高的剂量。根据美国放射协会和妇产协会的数据,孕妇接受单次胸部x线检查腹中胎儿受到的照射剂量为0.02–0.07毫rad。记住,高于5000毫rad才会造成胎儿损伤。单次腹部x线平片胎儿受到的照射量为100毫rad,肾盂静脉造影胎儿受到的照射量可能大于1 rad。乳腺钼靶检查胎儿受到的照射量为7-20毫rad。钡灌肠或者小肠连续成像检查胎儿受到的照射量可以达到2-4 rad。头胸部CT检查胎儿受到的照射量小于1 rad。腹部或者腰椎CT扫描胎儿受到的照射可以达到3.5 rad。也就是说,普通x线平片通常只会暴露胎儿于非常小的照射剂量。而且通常孕期需要做x线检查时候,孕妇的腹部是会用含有铅的防护衣保护起来的,更进一步降低受照剂量。除开钡灌肠和小肠连续成像,绝大多数造影剂荧光检查也只会给胎儿带来毫rad的剂量。CT造成的照射依照射数量和成片距离会有不同。盆腔CT可能会给胎儿带来高达1.5 rad的照射,但放射科医生通过使用低剂量技术是可以将它降低到接近250毫rad的。2013年末,美国妇产科学会公布了新的关于孕期牙齿保健的指南,第一次毫不含糊的说孕期是建议尽早做口腔保健,口腔清洗,包括做牙齿的x线检查。所以,可以总结一下了。常规齿科x线检查,头部x线检查,四肢x线检查,以及胸部x线检查,包括乳腺钼靶检查,或者头胸部CT是不会对胎儿造成损伤的,儿童期癌症的风险提高也可以忽略不计。需要做腹部检查时请与医生商量。所以如果孕期因为疾病的原因,或者受到创伤确实需要做x线检查且没有更佳替代,是不需要因此担心会造成胎儿危险而拒绝检查。你的健康不但对自己,对你的孩子也是最重要的。那在知道怀孕前受到照射会影响胎儿吗?怀孕前两周内如果女性接受了高于10 rads的x线照射,可能会杀死胚胎。但是这是一个0或者1的问题,也就是说如果胎儿存活了,就不会有问题。但是确实有孕妇接受胸部x线检查结果孩子畸形了是怎么回事?记住,不接受照射,同样会有4%-6%的新生儿有各种种类的畸形,但绝大多数是轻微的,比如胎痣,多一个手指或脚趾等。孩子有畸形不是诊断性放射线的结果。那超声波对胎儿有害吗?超声波使用的是一种声波,不是离子射线。目前为止,从没有过诊断性超声波造成胎儿损伤的报道出现,包括多普勒彩超。孕期超声波是安全的,这也是为什么现代妇产科产检不用x线,而常规用超声波。那磁共振安全吗?磁共振同样不使用离子射线,而是使用磁场改变体内的氢离子能量状态而成像。所以是不会对胎儿造成损害的。所以当需要检查胎儿中央神经系统发育情况或者确诊胎盘前置等胎盘异常时,磁共振是最佳选择。美国妇产科学院给出的关于孕期x线检查的具体指南:1.应该告知孕妇单次x线检查是无害的。低于5 rad的x线照射不会造成胎儿损伤,也不会造成畸胎。2.孕期如果需要诊断性x线照射做诊断检查,对于高剂量射线的担心不应该成为阻止或者放弃检查的原因。但如有可能,可以考虑其他替代性检查,如超声波或者磁共振,代替x线检查。3.孕期超声波或者磁共振是安全的。4.如需要多次x线照射,应该咨询放射线专家,计算胎儿可能受到的总照射剂量,以便指导诊断。5.孕期的放射性碘同位素的使用是禁忌,不可使用。6.放射性造影剂如可能应尽量避免。只有在确保使用的益处远大于可能对胎儿的损伤才可以考虑使用。对于孕妇以下是注意事项:1.首先,也是最重要的,如果你怀孕了,或者怀疑怀孕了,告诉你的医生。这不光是x线照射,其他用药的选择,都会很重要。2.如果你怀孕期间需要做x线检查,记得告诉你的医生,你是否近期做过相似检查。也许这次的检查就可以省掉。3.总之,如果你怀孕了,或者怀疑怀孕了,请咨询医生,不管是做任何方面的检查。但不必要做无谓的担心,更不是堕胎的理由。
预约须知: 超过14岁不能预约儿科门诊 同一张卡不能预约同一个医生多个号 进入黑名单的卡6个月内不能预约 预约过了最后取号时间不能进行取号 预约时间上午不能挂下午的号 先关注淮安妇幼保健院公众号。 在微信预约可在窗口取号 一、线上门诊预约成功。 步骤: 1. 打开菜单“就医服务”-“门诊预约”; 2.点击需要预约的科室后,选择就诊日期,下方显示普通门诊和专家门诊; 3.选择所需门诊后点击进入,确认就诊人信息和预约时间段后,点击“确认预约”; 4.预约成功后,可在“我的预约挂号”中查看预约详情。 二、线上门诊预约且挂号成功 5.预约成功后,到了就诊日当天在我的预约挂号中查看该记录点击立即挂号; 6.确认挂号并支付成功且收到挂号成功的模板消息 三、预约只能到就诊日当天才能进行挂号操作,取消预约需提前1个工作日 四、.预约后取消预约 1.在我的预约挂号中查看该预约信息,点击取消预约按钮,确认取消即可。 五、到了预约的就诊日当天可以去窗口取号 步骤: 1. 打开菜单“就医服务”-“门诊预约”; 2.点击需要预约的科室后,选择就诊日期,下方显示普通门诊和专家门诊; 3.选择所需门诊后点击进入,确认就诊人信息和预约时间段后,点击“确认预约”; 4.预约成功后,到了就诊日当天去窗口取号。 六、就诊结束后,过了就诊后,可在我的预约挂号记录中进行就医评价 步骤: 进入我的预约挂号查看该记录 点击立即评价,对评价项进行评价 评价完成后可再次进入我的预约挂号记录查看该评价
2016-03-03 艾迪康病理诊断 非典型腺细胞(AGC)的处理 尽管AGC相对不常见,平均发生率为0.4%,通常为良性状态所致。但是,临床医生应充分意识到:AGC与潜在的瘤变状态(包括宫颈腺癌、子宫内膜腺癌、卵巢腺癌、输卵管腺癌等)有高度的关联。最近的一系列报道表明,9%-38%的AGC女性存在有意义的瘤样病变(CIN2,3、AIS、癌),3%-17%有浸润癌。 对AGC的管理需要考虑以下多种因素: ● 有意义的病变类型和患病率随年龄增长而变化。与35岁以上的妇女相比,35岁以下AGC女性妇科恶性病变较为少见。 ● 尽管包括恶变在内的多种腺样病变与AGC相关,但在AGC女性中,CIN还是最常见的有意义瘤样病变。 ● 妊娠不会改变AGC和妇科瘤变之间的潜在相关。 对于AGC女性,不管是单独应用HPV检测,还是重复细胞学作为初始的分流试验都是没有意义的,因为这两种方法均不能达到需要的敏感性。由于多种瘤变与AGC相关,所以初始评估应包括以下多种检测方法:即阴道镜检查、宫颈管评估和采样、HPV检测、宫颈内膜评估和宫颈病灶活检等。因为瘤变的高发病频率和上述所有方法的敏感性不足,对于“倾向瘤变的AGC”、AIS、或重复细胞学AGC的女性,即使初始检测阴性,宫颈诊断性锥形切除程序可能也是必须的。 其他的腺细胞异常 在40岁以上的妇女中,大约0.5%-1.8%的宫颈细胞样本会有子宫内膜细胞。绝经期前的女性,宫颈细胞学呈现良性的子宫内膜脱落细胞很少与有意义的病变相关。与此相似,存在子宫内膜基质细胞/柱状细胞也很少具有临床意义。但是,在绝经后的女性中,宫颈细胞学呈现良性的子宫内膜细胞却时常伴随有意义的子宫内膜病理变化。尽管激素补充治疗能增加呈现子宫内膜细胞良性细胞脱落的比率,但在此背景下,有意义的病理变化的发生率仍然较 高。在全子宫切除后并无临床症状的女性阴道细胞学样本中,有时也可见良性腺细胞,但无临床意义。 (一).AGC的管理 推荐的管理方案包括初步检查和后续评估随访两部分 ● 初步检查 对于AGC和AIS的女性,推荐使用阴道镜指导下宫颈管采样(AII)。 对于35岁以上AGC和AIS的女性,推荐使用子宫内膜采样联合阴道镜检查和宫颈管 采样(BII)。 对于35岁以下AGC和AIS的女性,临床有不明原因阴道出血或慢性无排卵宫血的表 现,子宫内膜采样同样也是推荐的方法。 对于非典型子宫内膜细胞的女性,推荐应用采集子宫内膜和宫颈管样本进行初始评估。阴道镜检查可以在初始评估时进行,也可以在推迟到得知子宫内膜和宫颈管样 本的病理结果后进行。如果无子宫内膜病变,推荐使用阴道镜检查(AII)。 对于非典型宫颈管细胞、非典型子宫内膜细胞或未特殊说明的(NOS)的腺细胞,如果以前没有做过HPV检测,在行阴道镜检查同时进行HPV DNA检测是更好的选择(CIII)。 但是单独使用HPV DNA检测或重复细胞学作为分流AGC和AIS的方法都是不可接受的(EII)。 ● 后续评估或随访 对于已知HPV状态的非特异的非典型宫颈管、子宫内膜细胞或腺细胞,若组织学检查未发现CIN或腺细胞瘤变,推荐的阴道镜检查后管理方案是:复查宫颈细胞学并联合HPV DNA检测。若HPV DNA阳性,则在在第6个月时重复检查;若HPV DNA阴性,则在在第12个月时重复检查(CII)。对于在后续的检测中高危型HPV DNA阳性或重复细胞学≥ASCUS的女性,推荐使用阴道镜检查(BII)。推荐的阴道镜检查后的细胞学管理方案是:重复宫颈细胞学检查,每6个月一次。连续4次细胞学结果均未发现上皮内病变或恶性证据,患者可以返回常规细胞学筛查(CIII)。 对于细胞学为非典型宫颈管细胞、非典型子宫内膜细胞或非特异腺细胞的女性,如果在初始检查中组织学发现为CIN,而不是腺体瘤变,管理方案应根据CIN的指南处理。如果在初始阴道镜检查中未发现浸润性病变,对于“倾向瘤变”的非典型宫颈管细胞,非特异腺细胞或者宫颈管AIS的女性推荐进行诊断性宫颈切除操(AII)。在此情况下,推荐采用的诊断性宫颈切除操作应提供具有可解释边缘情况的完整组织样本(BII),同时进行宫颈管采样则是更好的选择(BII)。 发表者:汪清
作者单位:北京协和医院来源:协和妇产科文献月报(微信公众号)编者:2016-2-22 阅读149当前评论:0条我要评论收藏 BMJ发表了一项瑞典全国性队列研究,分析宫颈癌筛查发现的不典型腺细胞(AGC)相关的宫颈癌风险。研究包括3 054 328例23-59岁、1980年1月1日至2011年6月1日生活的、有宫颈癌筛查记录的瑞典女性。其中2 899 968例初次筛查的细胞学结果是正常的。另有14 625例初次筛查结果为AGC,65 633例为HSIL,244 168例为LSIL。 结果发现AGC女性的宫颈癌发生率为1.4%,低于高级别上皮内瘤变(HSIL)的女性(2.5%),但高于低级别上皮内瘤变(LSIL)的女性(0.2%)。AGC后发现宫颈癌的患者中73.2%为腺癌。经过最多15.5年的随访,AGC后发生侵袭性宫颈癌的风险显著高于正常细胞学的情况;经过最多6.5年随访后,AGC后发生侵袭性宫颈癌的风险显著高于HSIL和LSIL的情况。和初次筛查后正常细胞学的女性相比,AGC患者发生侵袭性宫颈癌的风险高达61倍;经过最多15.5年的随访后,侵袭性宫颈癌的风险仍高达9倍。年龄在30-39岁的AGC女性侵袭性宫颈癌的发生率和分布率最高。在诊断AGC后的6个月内,仅有54%的女性接受了组织学评估,远低于HSIL(86%)。HSIL发现的宫颈腺癌仅有10.9%。绝大部分宫颈癌都是在6个月内诊断的,在6个月后,AGC和HSIL的女性发生宫颈癌的绝对风险是类似的(0.9% vs. 0.6%)。 据此可见,宫颈癌筛查发现不典型腺细胞导致较高的、持续的宫颈癌风险,最多可达15年,最多见组织学类型的是宫颈腺癌,最多见的年龄是30-39岁间的女性。和HSIL诊断后的积极处理相比,目前AGC的处理相对不足。 BMJ配发了一篇评论。作者指出,除了宫颈癌,AGC相关的其他癌症风险也显著增加。荟萃分析发现,20%的AGC患者合并HSIL或原位腺癌,3.5%的患者将会发生非宫颈癌的恶性病变,绝大部分为内膜癌。已知高危因素如年龄、高危HPV分析有助于分流AGC患者。在40岁以下的女性中,42%的AGC且高危HPV阳性患者将合并HSIL、原位腺癌或宫颈癌,而年龄超过50岁、高危HPV阴性的患者中仅有0.4%会出现这些问题。在内膜AGC患者中,超过50岁的女性中20%发生内膜癌,不足50岁发生内膜癌的比例仅有8%。宫颈活检结合宫颈管搔刮是目前处理AGC的指南推荐。不过宫颈癌腺患者有AGC涂片结果的还是少数(28%-44%),单纯管理AGC并不能显著提高腺癌的诊断率。同时检测HPV,对检测阳性的患者进行细胞学检查,同时严格地诊断性评估AGC患者特定靶向的腺上皮组织,可能是更好的选择。文献引自:[1] Wang J, Andrae B,Sundstr?m K, et al. Risk of invasive cervical cancer after atypical glandularcells in cervical screening: nationwide cohort study. BMJ. 2016:i276.[2] Mayrand M-H.Atypical glandular cells on cervical cytology. BMJ. 2016;352:i723.(本文由北京协和医院妇产科编译)本文为作者原创并授权中国妇产科在线发布,版权归原作者所有,欢迎转载,但请务必注明出处,否则将追究法律责任。
作者:单位:中国妇产科在线来源:中国妇产科在线编者:2016-5-26 阅读56当前评论:0条我要评论收藏 “盆腔炎”治疗不及时,用药不恰当,治疗不彻底会造成后遗病变,包括不孕不育、异位妊娠、慢性盆腔痛,盆腔炎反复发作。PID的治疗以抗感染治疗为主,必要时行手术治疗。初始经验治疗时应选择广谱的抗生素以覆盖可能的病原体。但是过度诊断、过度抗菌治疗会导致更严重的问题----超级细菌。所以合理诊断和治疗非常重要。 慢性盆腔痛CPP仅仅是一种症状,英国皇家妇产协会RCOG定义为:持续6个月以上,与月经、性生活和怀孕无关的间断或持续的下腹部或盆腔疼痛。可以引起社会行为和家庭生活障碍。CPP常见原因有: 生殖:子宫内膜异位症相关综合症,盆腔炎后遗痛,盆腔静脉淤血综合症,阴道疼痛综合症。 泌尿:间质性膀胱炎,膀胱痛综合症,输尿管疼痛综合症。 消化:肠易激综合症,肛直肠痛,便秘,痔疮,慢性肠炎及痉挛性肛部痛。 肌肉骨骼:会阴疼痛综合症,盆底功能异常综合症。 神经性:神经卡压综合症,阴部神经痛综合症。 其他:血管性,皮肤,心理等原因。 在18-50岁的女性中CPP的发病率在美国为14.7%,新西兰达25.4%,中国暂时缺乏数据,但不会低,预计超过20%,所以这必须得到重视:CPP不是—炎症。盆腔炎性疾病PID主要致病菌: 沙眼衣原体、淋病奈瑟菌,需氧菌、厌氧菌、病毒、支原体参与致病。PID的诊断做到恰如其分是很难的。典型的PID症状和体征三联征是腹部疼痛、发热、阴道分泌物。2014 PID的诊断标准: 最低诊断标准:在性活跃女性及其他患性传播感染危险患者,如排除其他病因且满足一下条件,应诊断PID并给与PID经验治疗:(1)子宫压痛;或(2)附件压痛;或(3)宫颈举痛支持诊断的附加条件有: 口腔温度≥38.3℃,宫颈或阴道脓性分泌物,阴道分泌物显微镜检查发现白细胞增多,血沉加快,C反应蛋白水平升高,实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。特异性诊断标准: 子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据,经阴道超声或MRI检查显示输卵管管壁增厚、官腔积液,可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块,腹腔镜检查结果符合PID表现。妇科医生面临的问题:一、PID临床表现不典型: 因炎症轻重、范围大小、感染的病原体不同。可能症状轻微(仅有下腹轻微疼痛),或没有任何症状。最低标准仅需满足一项,应诊断PID并给与PID经验治疗!CDC诊断PID的最低标准变迁:1993与1998年均是下腹压痛附件区压痛且宫颈举痛,2002年变为:子宫/附件区压痛或宫颈举痛,2008年/2014年修正为:子宫压痛或附件压痛或宫颈举痛。 要利用最低单项标准诊断PID,要做到提高对PID诊断的敏感性,同时避免对PID诊断的过度性。要做到这两点,1、如果病人出现腹痛,而没有其他引起腹痛的疾病存在,患者为年轻女性或STD的高危人群,可以根据最低诊断标准,如果腹痛患者同时有下生殖道感染征象,那么诊断PID的特异性就明显增加。2、要通过查体仔细甄别,3、分泌物增多的诊断价值:大多数PID患者都有宫颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多,如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞,则PID诊断成立的可能性不大,如有条件应积极寻找致病微生物,尤其是性传播感染相关病原微生物。二、忽略了PID病原学检测: 1、性传播病原体(CT/NG)在PID致病中的地位,2010年全国多中心数据调查显示:盆腔炎症中近1/3为STD相关病原菌感染,因此应加强PID筛查和夫妻同时治疗。2014中国诊治规范更新点—加强PID病原学筛查与诊断:1)沙眼衣原体感染筛查和高危妇女的治疗能有效降低PID的发病率,对高危妇女的宫颈分泌物筛查可以预防大部分PID的发生,3)对PID患者出现症状前60天内接触过的性伴侣应进行检查和治疗,PID患者有再感染的危险,而且其性伴侣很可能感染淋病奈瑟菌及沙眼衣原体无症状。无论PID患者分离的病原体如何,均应建议患者的性伴侣进行STD的检测和治疗。在美国,通过实施沙眼衣原体筛查计划和性伴侣CT的同期治疗(通过感染患者直接将治疗药物提供给其性伴侣),降低了沙眼衣原体感染率,降低并发症的发生率,降低了异位妊娠率,进而实现了二级预防(PID的急性发作),实现了三级预防(PID的并发症),有助于CT感染的以及预防(减少感染的持续存在及更大范围的传播)。 筛查沙眼衣原体的重要性还在于:1) CT在青少年/年轻妇女中高度流行;2) CT在不同社会经济地位、人种、及宗教人群中广泛分布;3)绝大多数CT感染无症状,4)CT感染持续时间长;5)感染未经治疗可引起严重的并发症。 USPSTF更新筛查沙眼衣原体对象:1)年龄≤24岁有性生活的非妊娠妇女,2)年龄≥25岁有高危因素的非妊娠妇女,3)年龄≤24岁的孕妇,4)年龄≥25岁有高危因素的孕妇。高危因素包括:新的性伴侣;多性伴伴侣;宫颈有黏液脓性分泌物者;盆腔炎性疾病史者;性传播疾病患者。美国多个学会推崇:对24岁及以下的性活跃期妇女常规进行沙眼衣原体的筛查。2、CDC STD病原学检测:沙眼衣原体:分泌物图片法,分泌物淋菌培养法(金标准),PCR等。沙眼衣原体检测:培养(金标准,最特异检测方法,复杂设备要求高,时间长,敏感性易受影响),快速直接EIA试剂盒检测CT抗原(常用,便宜快速),DNA探针,NAAT(核酸扩增技术)敏感性特异性高,推荐采用自身收集分泌物进行检测。3、分子诊断方法(NAAT)重要性,新指南增加NAAT法进行CT筛查。在美国、欧盟,NAAT法被认为是灵敏度最高,是首选检测方法,只有NAAT可以检测尿液。
子宫肌瘤是临床女性生殖良性肿瘤中常见的类型,对性激素有明显的依赖作用,且与孕激素、雌激素等有密切关系。此类疾病好发于30-50岁妇女,40-50岁年龄妇女的发病率在50-60%之间。目前临床对其具体的发病机制尚未明确。临床中大多数子宫肌瘤患者无明显症状,绝大部分患者是体检时发现。带蒂的浆膜下肌瘤会因为蒂发生扭转而引起突然性下腹部疼痛,部分体积较大的肌壁间、黏膜下肌瘤会导致月经量的增加,造成贫血、不孕等。其恶变的可能性在0.4%-1.3%之间,短时间内体积迅速增大的肌瘤提示恶变的可能性高。临床针对子宫肌瘤的治疗主要是减小体积或是手术切除,以缓解和(或)消除患者的临床症状。本研究对子宫肌瘤患者的临床治疗方式进行如下综述,为临床治疗提供理论依据。 一、子宫肌瘤分型及病因 子宫肌瘤包括宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤等不同类型,其临床表现包括月经过多、排便排尿困难、下腹部包块等。虽然其诱发因素尚不明确,只猜测可能与女性激素有关,如绝经期到来中年女性开始出现“雌激素控制期”、长期性生活失调、未婚女性更年期提前等。研究发现抗孕酮物、黄体酮对子宫肌瘤具有重要的生物作用,黄体酮与其受体相互作用能够调节提高细胞增殖和降低细胞凋亡的一系列基因,以此促进子宫肌瘤生长。调查显示子宫肌瘤的患病率与患者所处地区、年龄、身体质量等方面均有关系,而育龄妇女患上子宫肌瘤的原因与口服避孕药存在关系,使用口服避孕药将会提高育龄妇女患病的风险。因此,若妇女在孕前使用过口服避孕药,应进行定期随访,加强子宫肌瘤监测。 二、影响妊娠 临床对子宫肌瘤的研究较常见,不同研究所持观点不一,但通过研究发现学者一致认为:影响宫腔形态的肌瘤(肌壁间瘤突向宫腔生长)和黏膜下肌瘤对妊娠有不良影响。临床实际研究中缺乏证实不孕患者与子宫肌瘤直接相关的证据,且缺乏无症状子宫肌瘤患者行手术治疗后妊娠率升高的理论性研究。子宫肌瘤对妊娠的影响可能包含以下几个方面:①肌瘤位置靠近子宫下段或宫颈部位的肌瘤对宫腔产生压迫或向宫腔内生长,扭曲宫颈,导致其变形,位置改变后影响精子进入子宫。②黏膜下肌瘤对输卵管口产生阻塞、肌壁间或浆膜下肌瘤的体积过大对输卵管间质部产生压迫,阻碍精子或受精卵的通过。③肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤体积过大,对宫腔的形态产生影响,并导致子宫无功能的收缩,对受精卵着床产生阻碍。④子宫肌瘤患者的卵巢功能遭受不同程度的影响对妊娠亦会造成影响。 三、治疗方法 1.介入治疗:主要是采用子宫动脉栓塞术治疗,其机理在于对子宫动脉进行栓塞后引起肌瘤的缺血坏死,促进肌瘤的吸收或坏死后排出。肌瘤细胞的分裂相对活跃,缺血的耐受力差,一旦栓塞后极易发生坏死;且盆腔血液循环丰富,子宫血管网丰富,即使对子宫动脉进行栓塞后,子宫仍不会发生坏死。而卵巢的血液供应30%-50%来自于子宫动脉卵巢支,故理论上支持子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤可改变卵巢血供,进而影响其功能。但手术时盆腔的辐射亦会影响卵巢功能。但有学者对子宫肌瘤行子宫动脉栓塞术治疗的患者进行长期随访研究发现,患者的雌性激素水平无明显变化,但相关研究中却有报道子宫动脉栓塞术治疗的患者中闭经的发生率约为2% -10%,主要原因可能为栓塞后卵巢血液的供应减少,进而影响卵巢功能。此手术治疗后对妊娠产生影响的因素还包括内膜的发育,因为卵巢功能对其发育具有决定性作用。李晓琳等对子宫肌瘤患者进行术后随访研究发现,患者手术均成功,但其中8.6%患者发生自然流产,82.8%患者顺利分娩。 手术治疗: 传统开腹手术治疗。传统开腹子宫肌瘤剔除术是临床最原始的手术治疗方式,具有手术视野良好、操作简单、肌瘤剔除彻底等,对体积、质量较大的肌瘤均可完整剔除。由于上述优点,让手术中对肌瘤进行完全的剔除成为可能;且在直视的条件下,手术中对切口缝合牢固且难度较小。尤其是在多发性子宫肌瘤和大体积肌瘤的治疗中此术式具有显著优势。但开腹对腹壁切开造成损伤,术中出血量多、患者不适感强烈、术后恢复时间长、伤口感染率高、容易导致盆腔粘连等,均会影响术后患者的妊娠率。 宫腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗。宫腔镜下子宫肌瘤剔除术具有一定的局限性,主要针对浅表的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤适用,同时此术式在临床的应用还受到肌瘤数量、是否带蒂、大小、蒂的宽度等因素限制,对多发性子宫肌瘤通常无法进行根除,尤其是突向宫腔外生长、宫腔外肌瘤。但阴式手术术野较经腹手术术野小,增加手术难度,而较大的肌瘤在剔除时需将肿瘤进行切碎处理,增加宫腔内操作,间接增加对正常组织的损伤几率和出血的风险,均会影响术后妊娠率。相关国外报道,宫腔镜子宫肌瘤剔除术后患者的妊娠率可达到55%-78%。但国内报道宫腔镜子宫肌瘤剔除术后患者的妊娠率远远低于该数字,考虑主要影响因素与随访周期相关,可能还与操作熟练度、手术视野狭窄等相关。 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是目前临床对子宫肌瘤治疗的主流手术方式,在手术创伤、术后患者的恢复、盆腔术野、术后疼痛、周围组织脏器损伤等方面均优于开腹手术治疗。同时其盆腔粘连的发生率低于开腹手术,有效避免患者再次手术风险性,如剖宫产。其还具有手术切口小、伤口美观、术后愈合快、住院时间短等优点,同时也具备了对子宫的保留和生育能力的保留作用,但是腹腔镜下手术,不能跟开腹手术相比的是,不能用手对患者的子宫进行触摸检查,不能够发现体积较小的肌瘤,因此对体积过小的肌瘤容易发生遗漏。患者在手术前应该行全面的B 超检查,以便确定子宫肌瘤的位置、数量以及大小,从而能够保证对肌瘤的彻底清除,降低复发的可能。但临床研究发现腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有对操作者的要求严格、手术时间相对较长、镜下缝合难度高、对体积过小的肌瘤无法探查和切除等缺点。但近几年机器人辅助腹腔镜技术的开展应用,针对上述弊端进行改进,同时对微小病灶亦可发现,并采用电凝技术进行准确止血,有利于术中止血,降低手术损伤。针对盆腔粘连问题,由于手术是在完全封闭的条件下进行,可有效防止器官的暴露,同时可避免纱布、手套等异物残留在腹腔等风险事件的发生,将盆腔组织粘连发生的可能性降至最低。相关研究发现子宫肌瘤患者进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后,保留生育能力,术后妊娠率高达86.2%,盆腔粘连的发生率为18.2%。 高强度聚焦超声治疗。高强度聚焦超声是近年来在临床逐渐展开使用的一种非侵入性新型治疗技术,针对恶性、良性的实体肿瘤均具有显著疗效;其应用于子宫肌瘤的治疗也具有一定疗效。高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤具备了非侵入性及三维适形消融等特点,其具有无痕、无出血、恢复快、并发症少等优点,满足了有创外科向无创外科发展所需。主要是因为其对肿瘤病灶组织具有高效的破坏力,且能够防止超声波对病灶周围组织产生伤害,达到微创治疗的目的。经临床研究证实,高强度聚焦超声对子宫肌瘤患者进行治疗后,可显著提高其妊娠率。主要是因为治疗后患者的子宫体积减小,肌瘤造成的畸形、扭曲、位移等均恢复,为受精卵的着床提供条件;另一方面,高强度聚焦超声治疗中可释放热量,对子宫的血液循环具有促进作用,有利于受精卵着床后良好的发育。 药物治疗。子宫肌瘤组织中含有的孕激素、雌激素受体水平显著高于子宫肌层的含量,雌激素与孕激素协调作用对子宫平滑肌的生长、增殖均具有促进作用。故子宫肌瘤患者的药物治疗主要基于其对性激素的依赖作用,故采用部分抗孕激素、雌激素药物可减小肌瘤体积、控制其体积的增加,以达到减轻患者临床症状的治疗目的。但停药后会存在肌瘤体积增大的风险。常用的药物包含有:促性腺激素释放激素类似物、米非司酮、雌激素受体选择性调质。 中医治疗:子宫肌瘤在中医的范畴中称为“症瘕”,主要的临床治疗原则为扶正攻邪,应用具有活血化瘀、软坚散结功效的药物,遵循临床配伍原则进行治疗。常用的中药包含:消癖丸、桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸等。临床学者采用祛痰化瘀汤对痰瘀互结型子宫肌瘤50例患者进行治疗,疗效显著,未见明显不良反应。通常会认为肌壁间体积较小的子宫肌瘤采用中医治疗的方法具有卓越的成效。而针灸治疗,中医则认为此类疾病不是单一的局部病理改变,主要发病原因与脾、胃、肝、肾以及冲任二脉关系密切。选定相关的穴位进行针灸治疗后,能够观察到患者的雌二醇显著下降。根据临床部分研究记载,针灸对子宫肌瘤进行治疗的最低成效为80%,最高则达到100%,治愈率最低3.5%,最高可达78%,且无需服用药物和手术。目前,尚未见对复发病例的研究报道。 子宫肌瘤的发生可引起子宫结构的改变,进而引发异常收缩,对子宫内膜中血液的供应产生影响,进一步影响子宫内膜的生长,从而营造高激素环境。 目前,临床对子宫肌瘤患者的手术治疗方式主要为经腹子宫肌瘤剔除术和腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。 子宫肌瘤的非手术治疗方式在临床中亦取得一定成效,但部分治疗方法未在临床中展开大样本、远期疗效等的研究,而对于家族肿瘤病史、肌瘤体积短期迅速增大、绝经后肌瘤体积未缩小反而增大的患者不适合采用非手术的方式进行治疗。 目前临床尚无有效的药物可以治愈子宫肌瘤,手术治疗的方式是针对有子宫肌瘤相关临床症状患者的最优治疗方式。 陈慧峰.齐齐哈尔医学院学报,2016,37(9):1233
---别让“无痛”人流伤害你在上门诊时,经常会遇到患者说月经特别少。经详细问过病史后发现她们都有一个共同特点——反复人工流产。张女士, 28岁,反复人工流产6次,近半年月经量减少伴痛经,在当地医院运用
2016-01-25 中国生殖内分泌网 卵巢储备是指卵巢内卵泡发育成为可受精卵母细胞的潜能,取决于卵母细胞的数量和质量。年龄是最常用的卵巢储备评估指标,高龄女性卵母细胞数量减少,卵母细胞质量下降,导致自然妊娠率降低,自然流产、胎儿畸形及各种出生缺陷风险增高。 但对于某些特殊人群,年龄并不能代表卵巢功能的真实状态,例如多囊卵巢综合征(PCOS)和卵巢早衰(POF/POI)。PCOS患者的基础窦卵泡数目(AFC)较多,卵巢储备较好;而POF/POI患者,由于卵母细胞先天储备不足或提前耗竭,其生育期显著缩短。近年来,借助抗苗勒管激素(AMH)的测定,可以更准确地评估卵巢储备,尤其是青春期、年轻女性人群,对她们进行适时的生育指导,是非常流行的。 AMH的特点及生理功能 AMH由卵泡颗粒细胞分泌,在整个月经周期中水平相对稳定,随时可以采集血样做检测,及时地反映卵巢储备的变化趋势,比FSH的预测卵巢功能的价值更高。AMH本身的生理功能也很值得一提,它能抑制体内雄激素向雌激素的转化,使雌激素维持低水平;同时能够降低生长卵泡对卵泡刺激素(FSH)的敏感性,抑制卵泡的募集;随着卵泡的增长,AMH水平下降,对FSH的抑制作用减弱,优势卵泡得以发育并排卵。 AMH随年龄变化 年龄是影响AMH分泌的最主要因素。山东大学附属生殖医院团队通过对6,763名0~64岁中国汉族女性AMH测定发现,AMH峰值出现在18岁,约4.56mg/L,育龄期AMH个体差异非常大。根据AMH水平,女性从出生到衰老可以分为四个阶段: 儿童期(0~10岁):原始卵泡储备增加明显,AMH均值为3.09±2.91mg/L,并随年龄增加而升高;青少年期(11~18岁):卵巢储备达高峰,AMH均值为5.02±3.35 mg/L;育龄期(18岁以后):卵巢储备启动下降,AMH均值为2.95±2.50 mg/L,并随年龄增加而降低;耗竭期(50岁以后):AMH均值0.22±0.36 mg/L,与年龄不再相关。 AMH与雄激素水平呈正相关(0~50岁),但与各项代谢指标无相关性。Kelton等研究了238名18~46岁女性AMH水平,认为1.15mg/L可作为诊断卵巢储备降低的AMH阈值。 除年龄外,AMH同时受其他因素的影响。妊娠期AMH水平较非妊娠期降低。既往一项纳入了2,320例育龄期女性的研究发现,正在服用口服避孕药(OC)的女性其AMH水平降低,但停用OC后,AMH水平可恢复,故临床工作中一定要注意患者的服药情况;吸烟降低AMH水平,但吸烟剂量与AMH下降程度无关;不同种族女性AMH水平存在较大差异,可能与不同种族的遗传差异、营养、环境等因素有关;体重指数(BMI)对AMH的影响存在争议,卵巢储备正常女性的BMI与AMH水平的相关性不明显,但在卵巢储备低下、PCOS以及育龄晚期的女性中,BMI与AMH水平呈负相关。 AMH预测绝经年龄 目前,女性生育年龄逐渐延迟,但卵巢衰老速度个体差异很大,因此预测生育力衰退及绝经年龄十分必要。对于绝经过渡期的女性,AMH变化先于其他内分泌指标。既往对257名女性连续11年的随访发现,利用AMH及年龄可以预测绝经年龄,并推算出相关公式,但这些结论来源于育龄后期甚至围绝经期或不孕女性的数据,是否适用于年轻女性绝经年龄的预测还不确定,目前尚缺乏AMH对中国女性绝经年龄预测的相关数据。 AMH评估肿瘤患者生育力 肿瘤的放化疗会引起卵巢功能减退, 导致不孕和过早绝经。治疗前高AMH水平的患者,相对低AMH水平者放化疗后卵巢功能恢复更快。国外学者对134名乳腺癌(18~43岁)患者进行了5年随访,发现69%的患者在化疗过程中AMH无法检测到,化疗后AMH水平轻微上升。 原始卵泡池内卵泡的重新募集可能是引起化疗后AMH上升的原因,但这并不意味着卵巢功能能够完全恢复,早绝经及卵巢早衰仍会发生。借助AMH评估卵巢储备状态,可以提前做好生育力保存。 AMH被认为是评估女性生殖健康及生育力的后起之秀,随着AMH检测成本的降低及检测方法的优化,AMH检测和治疗的应用范围会更加广泛,将成为生殖医学领域的又一突破。 作者: 陈子江 医学博士,教授 主任医师,博士生导师 山东大学副校长 山东大学附属省立医院妇产科主任 生殖内分泌教育部重点实验室主任 国家辅助生殖与优生工程技术研究中心主任 秦莹莹 医学博士,硕士研究生导师 副主任医师 教育部新世纪优秀人才 优秀青年科学基金获得者 山东大学附属生殖医院
作者:北京协和医院妇产科副教授 张羽医生 @协和张羽 女性在35岁以后,自然生育力开始下降,虽然很多40岁以后的女性还在生育,但是通常,大部分女性在绝经前数年就已经完全失去生育能力。尽管辅助生育技术(ART)可以解决很多不孕夫妇的生育相关问题,但是并不能弥补所有家庭的遗憾,接受试管婴儿的女性年龄过大,卵巢储备功能下降,是试管婴儿失败的主要原因。 所有女性都应该知道高龄造成生育能力下降的客观事实,妇产科医生有义务对每一位打算在35岁以后生育的女性进行相关的科普宣教,告知女性身体生物钟的特点。 1,35岁以上的女性需要知道,自己的受孕机会明显低于年轻人群的事实,40岁以上女性每个月经周期的受孕机会只有1/100,如果积极尝试6个月仍未怀孕,更加积极的方法是咨询生殖医学专家,接受必要的医学辅助。 2,对于年龄超过40岁的女性,医生有义务告知高龄母亲的妊娠风险、包括相对高的流产风险,妊娠并发症增高的风险,例如手术产、糖尿病、胎儿宫内生长受限以及低出生体重儿等,并且在孕前需要进行某些疾病的筛查,例如糖尿病和高血压。 3,如果条件允许,双方都进行一次包括孕前检查的全面体检。妇产科方面应该包括:妇科检查,宫颈细胞学筛查(目前主要是TCT),子宫和双附件的B超检查。如果经济条件允许,建议同时筛查高危型HPV病毒和TORCH检测。 4,计划怀孕之前三个月开始每天服用一片0.4mg的叶酸直到成功受孕后3个月。如果是意外怀孕,没有提前补充叶酸,只要不是极度偏食或者严重营养不良的女性,也不要过度恐慌,及时开始服用就可以了。 5,对于月经规律的女性,从上一次月经干净后,保持规律的性生活(2-3次/周)有助于增加受孕机会。医学上将排卵之前的6天定义为“受孕窗”,如果能在这6天之内保持1次/1-2天的频繁性生活将获得最大受孕几率。 6,如果性生活不那么频繁,或者夫妻两地生活、一方经常出差,建议适当掌握一些预测排卵的方法,例如测量基础体温、使用测排卵试纸等,对于提高受孕率会有帮助。 7,一旦成功受孕,应该尽早进行产前检查,35岁以上女性怀孕在医学上称为高危妊娠,分娩有染色体异常/畸形胎儿的风险增加,在三个月之前就应该开始产前检查,给医生充分的时间和您讨论并为您提供产前诊断(例如NT测量,或者绒毛活检,唐氏筛查以及必要的羊水穿刺,及早发现染色体异常的胎儿)。 8,健康饮食、运动和规律作息就不需要强调了,不论是否生育,女性如果一直能够做到将受益终生。例如避免吸烟,过度饮酒,喝过量的咖啡,吸食毒品,接触毒物或者有害化学品。 9,关于分娩方式:高龄不是进行剖宫产的绝对指征,建议孕前就养成健康饮食、规律运动的良好生活方式,孕期坚持运动,控制体重,避免胎儿过大,如果没有阴道分娩禁忌,高龄产妇一样可以顺产。 10,最后需要注意,高龄父亲似乎会增加自发性流产、某些常染色体显性遗传病、自闭症谱系疾病以及精神分裂症等的风险。如果男性大于40岁,应当进行这些可能风险的咨询,尽管这种风险很小。 作者:北京协和医院妇产科副教授 张羽医生 @协和张羽